대-보험회사가 의료기관의 지동차보험 진료수가 청구에 대하여 자배법에 따른 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 있는지 여부 등

대법원 2015.3.20. 선고 2012다88945 판결 

【판시사항】

[1] 구 자동차손해배상 보장법 제19조 제3항에 따라 보험회사 등과 의료기관 사이에 자동차보험 진료수가에 관한 합의가 있는 것으로 보기 위하여는, 의료기관이 보험회사 등에서 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받을 것을 필요로 하는지 여부(적극)

[2] 보험회사가 의료기관의 자동차보험 진료수가 청구에 대하여 구 자동차손해배상 보장법 제19조 제1항에 따른 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우, 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 있는지 여부(원칙적 소극) 및 그것이 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀진 경우에도 마찬가지인지 여부(적극)

【판결요지】

[1] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제12조 제1항, 제2항, 제19조 제1항, 제3항의 내용과 취지에 비추어 보면, 자동차손배법 제19조 제3항에 따라 보험회사 등과 의료기관 사이에 자동차보험 진료수가에 관한 합의가 있는 것으로 보기 위하여는, 의료기관이 보험회사 등에서 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받을 것을 필요로 한다.

[2] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제12조 제1항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받은 의료기관에서 자동차손배법 제12조 제2항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 보험회사 등이 그때부터 60일 이내에 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 의료기관이 지급청구한 내용에 합의한 것으로 보게 되어 있으므로, 보험회사가 의료기관의 진료수가 청구에 대하여 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것이라는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없고, 비록 그것이 당초 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지이다.